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Armutsbericht 2017

Armut und Gesundheit

von PD Dr. Thomas Lampert und Prof. Dr. Rolf Rosenbrock

Die Auswirkungen von Armut auf Gesundheit und Lebenserwartung sind mittlerweile umfassend dokumentiert. Jährlich kommen neue Studien hinzu, die zeigen, dass Personen, die in Armut leben, deutlich häufiger von Krankheiten, Beschwerden und Funktionseinschränkungen betroffen sind und zu einem größeren Anteil vorzeitig sterben. Um diesen aus Sozial- und Gesundheitspolitik vordringlichen Sachverhalt zu verdeutlichen, werden im Folgenden zunächst einige zentrale Forschungsbefunde für Deutschland vorgestellt. Anschließend werden Ansätze zur Erklärung der Zusammenhänge zwischen Armut und Gesundheit sowie mögliche Strategien zur Verringerung der darin zum Ausdruck kommenden gesundheitlichen Ungleichheit diskutiert.

Mortalität und Lebenserwartung

Für Aussagen zu den Auswirkungen von Armut auf Gesundheit und Lebenserwartung kann in Deutschland mittlerweile auf eine breite Datenbasis zurückgegriffen werden. Mit Blick auf die Mortalität und Lebenserwartung werden Betrachtungen z.B. durch das Sozio-oekonomische Panel (SOEP) des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW) unterstützt. Eine Studie des Robert Koch Instituts (RKI) zeigt anhand der SOEP-Daten aus den Jahren 1995 bis 2005, dass Personen, die einem Armutsrisiko unterliegen, d.h. weniger als 60 Prozent des mittleren Einkommens zur Verfügung haben, weitaus häufiger vor dem 65. Lebensjahr sterben. Bei Männern mit Armutsrisiko trifft dies auf 31 Prozent zu, bei Frauen auf 16 Prozent. Die Vergleichswerte für Männer und Frauen aus der höchsten der fünf betrachteten Einkommensgruppe – das sind diejenigen mit 150 Prozent und mehr des mittleren Einkommens – betragen 13 Prozent bzw. 7 Prozent.1

Bezieht man diese Unterschiede auf die mittlere Lebenserwartung bei Geburt, dann kann man die Aussage treffen, dass Männer aus der niedrigsten im Vergleich zu Männern aus der höchsten Einkommensgruppe eine um elf Jahre verringerte Lebensspanne haben (Tab. 1). Bei Frauen beträgt die entsprechende Differenz acht Jahre. In der Studie wurde außerdem die gesunde Lebenserwartung betrachtet, d.h. die Anzahl der Lebensjahre, die bei guter oder sehr guter Gesundheit verbracht werden können. Die Differenzen zwischen den Einkommensgruppen waren hier noch größer. Sie betrugen bei Männern 14 Jahre und bei Frauen 10 Jahre.2  
Lebenserwartung bei Geburt und gesunde Lebenserwartung bei Geburt nach Einkommen (in Jahren) Datenbasis: SOEP und Periodensterbetafeln 1995-20053

Netto-Äquivalenzeinkommen*

Lebenserwartung
bei Geburt

Gesunde Lebenserwartung
bei Geburt**

 

Männer

Frauen

Männer

Frauen

<60%

70,1

76,9

56,8

60,8

60-<80%

73,4

81,9

61,2

66,2

80-<100%

75,2

82,0

64,5

67,1

100-<150%

77,2

84,4

66,8

69,1

>=150%

80,9

85,3

71,1

71,0

* Anteil vom mittleren Netto-Äquivalenzeinkommen.

** Anzahl der Lebensjahre, die bei guter oder sehr guter Gesundheit verbracht werden.

 

 

Auch in der ferneren Lebenserwartung zeichnen sich die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen deutlich ab. Nach einer gemeinsam von DIW und RKI durchgeführten Studie, die ebenfalls auf Daten des SOEP basiert, beträgt die Differenz zwischen der niedrigen und hohen Einkommensgruppe ab dem 65. Lebensjahr bei Frauen 3,5 Jahre und bei Männern 5,3 Jahre.4 Der Studie zufolge lassen sich diese Unterschiede zumindest teilweise auf eine erhöhte psychische und physische Belastung im Lebenslauf, insbesondere im Erwerbsleben, sowie auf geringere materielle, kulturelle und soziale Ressourcen in der unteren Einkommensgruppe zurückführen. Beispielsweise haben Männer, die einen Beruf erlernt haben, dessen Ausübung mit hohen Belastungen verbunden ist, im Alter von 65 Jahren eine zwei Jahre geringere fernere Lebenserwartung als Männer, die in weniger belastenden Berufen tätig gewesen sind. Ähnliche Ergebnisse zu den sozialen und psychosozialen Einflussfaktoren der Lebenserwartung wurden bereits in früheren Studien berichtet.5

Der Zusammenhang zwischen Einkommen und Lebenserwartung lässt sich auch auf regionaler und sozialräumlicher Ebene beobachten. Auf Ebene der Bundesländer konnte für das Jahr 2007 gezeigt werden, dass die mittlere Lebenserwartung bei Geburt bei Männern um etwa zwei Jahre und bei Frauen um etwa 1,5 variiert. Bei beiden Geschlechtern war die Lebenserwartung in den Bundesländern mit der niedrigsten Armutsrisikoquote, d.h. Bayern, Baden-Württemberg und Hessen, am höchsten und in den Bundesländern mit der höchsten Armutsrisikoquote, darunter Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Thüringen, am niedrigsten.6 Mit der Datenbank INKAR 2009 (Indikatoren und Karten zur Raum- und Stadtentwicklung in Deutschland und in Europa) des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) wurden darüber hinaus Betrachtungen auf Ebene der 88 für Deutschland ausgewiesenen Raumordnungsregionen bzw. regionalen Anpassungsschichten angestellt. Dabei bestätigte sich, dass die mittlere Lebenserwartung bei Geburt umso höher ist, je niedriger die Armutsrisikoquote ist. Bei Frauen beträgt die Differenz in der Lebenserwartung zwischen den Regionen mit den höchsten und den niedrigsten Armutsrisikoquoten etwa zwei, bei Männern etwa vier Jahre.7

Krankheiten und Risikofaktoren

Die vorliegenden Forschungsergebnisse deuten zudem darauf hin, dass Personen mit niedrigem sozialem Status häufiger von Krankheiten und Beschwerden betroffen sind als Personen mit höherem sozialen Status8 (Abb. 1). Um den sozialen Status zu bestimmen, werden in den Studien des RKI neben Informationen zum Einkommen auch Informationen zur schulischen und beruflichen Bildung sowie zur beruflichen Stellung genutzt. Die Unterschiede zwischen den Statusgruppen fallen gerade in Bezug auf schwerwiegende chronische Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus oder chronisch-obstruktive Lungenerkrankung deutlich aus. Für Herzinfarkt und Schlaganfall kann z.?B. von einem 2- bis 3-fach erhöhten Erkrankungsrisiko in der niedrigen im Verhältnis zur hohen Statusgruppe gesprochen werden.9 Werden anstelle von Survey-Daten die auf ärztlichen Diagnosen basierenden Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) herangezogen, dann fallen die sozialen Unterschiede bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen noch stärker aus.10 Außerdem konnten auf Grundlage der GKV-Daten soziale Unterschiede bei Krebserkrankungen gezeigt werden.11 Auch psychische Erkrankungen und Störungen treten in der niedrigen Statusgruppe vermehrt auf. Dies gilt z.B. für Depressionen, Angststörungen und Substanzstörungen.12 Mit Blick auf die im Krankheitsspektrum vorherrschenden Erkrankungen sind nur wenige Ausnahmen auszumachen. Dazu zählen allergische Erkrankungen, die häufiger in den höheren Statusgruppen auftreten.13 Auch für Brustkrebs wird bisweilen ein verstärktes Vorkommen in den höheren Statusgruppen berichtet, die Ergebnisse sind aber nicht einheitlich.14

Abb. 1:
Allgemeiner Gesundheitszustand („mittelmäßig“ bis „sehr schlecht“), Diabetes mellitus und Depressive Symptomatik nach Sozialstatus bei 18- bis 79-jährigen Männern und Frauen
Datenbasis: DEGS1 2008-1115 

Viele der Erkrankungen und Beschwerden, in deren Verbreitung sich soziale Unterschiede abzeichnen, können auf Risikofaktoren zurückgeführt werden, die im Zusammenhang mit dem Gesundheitsverhalten zu sehen sind. Große Bedeutung kommt dabei dem Rauchen zu, das in den niedrigen Statusgruppen deutlich stärker verbreitet ist. Zwar lässt sich in den letzten Jahren in allen Statusgruppen ein Rückgang des Rauchens beobachten, die sozialen Unterschiede sind aber weitgehend erhalten geblieben.16 Bezüglich des Alkoholkonsums ergibt sich kein eindeutiges Bild. Gerade bei Frauen zeigt sich, dass auch in den höheren Statusgruppen ähnlich häufig oder sogar häufiger regelmäßig und auch riskant Alkohol konsumiert wird. In Bezug auf die Alkoholabhängigkeit und alkoholbedingte Erkrankungen sind aber zumindest bei Männern deutliche Unterschiede zuungunsten der niedrigen Statusgruppen festzustellen.17 Auch mit Blick auf das Bewegungsverhalten ist eine differenzierte Betrachtungsweise angezeigt. Die höheren Statusgruppen treiben häufiger Sport, sind aber in ihrem Alltag seltener körperlich aktiv, da sie häufiger sitzenden Tätigkeiten nachgehen.18 Zu berücksichtigen ist dabei, dass die höhere Alltagsaktivität in den niedrigen Statusgruppen der Gesundheit nicht immer zuträglich ist, da sie oftmals mit körperlicher Überbeanspruchung und Fehlbelastung sowie folglich mit Risiken für die Gesundheit einhergeht.19 Darüber hinaus lässt sich feststellen, dass sich die Angehörigen der niedrigen Statusgruppen ungesünder ernähren. Festmachen lässt sich dies unter anderem an einer insgesamt höheren Kalorienzufuhr, einer oftmals nicht ausgewogenen Ernährungsweise und einem häufigeren Verzehr von fett- und zuckerhaltigen Lebensmitteln.20 In diesem Zusammenhang ist auch die sozial ungleiche Verteilung der Adipositas zu sehen, die in einem etwa dreifach erhöhten Risiko in der niedrigen im Vergleich zur hohen Statusgruppe zum Ausdruck kommt.21 In der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens treten ebenfalls soziale Unterschiede zutage. Dies gilt insbesondere für präventive und gesundheitsfördernde Angebote wie die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, den Gesundheits-Check-Up und die Teilnahme an kassenfinanzierten Angeboten zur Gesundheitsförderung.22

 

Frühe Weichenstellung im Kindes- und Jugendalter

Die sozialen Unterschiede in der Gesundheit treten nicht erst im Erwachsenenalter hervor, sondern zeichnen sich bereits bei Kindern und Jugendlichen deutlich ab. Die KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts, aber auch die HBSC-Studie, die Einschulungsuntersuchungen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes und andere Erhebungen machen deutlich, dass der soziale Status der Familie beinahe alle Gesundheits- und Entwicklungsbereiche im Kindes- und Jugendalter beeinflusst. Nach den Daten der ersten Wiederholungsbefragung zur KiGGS-Studie, die in den Jahren 2009 bis 2012 erhoben wurden, zeichnen sich bereits rund um die Geburt deutliche soziale Unterschiede ab (Abb. 2). Dies zeigt sich unter anderem darin, dass Kinder aus sozial benachteiligten Familien häufiger in der Schwangerschaft dem mütterlichen Rauchen ausgesetzt sind und damit einem Risikofaktor, der für viele chronische Erkrankungen im späteren Leben, darunter Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen, von Bedeutung ist. Außerdem werden sie häufiger nicht oder nicht entsprechend der Empfehlungen gestillt, und sie nehmen seltener an den sogenannten U-Untersuchungen, den zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehörenden Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter, teil.23

Abb. 2:
Frühkindliche Einflussfaktoren der Gesundheit nach Sozialstatus der Familie
Datenbasis: KiGGS Welle 1 2009-1224 

Den allgemeinen Gesundheitszustand ihrer 3- bis 17-jährigen Kinder schätzen 94 Prozent aller Eltern als sehr gut oder gut ein. Nur 6 Prozent der Eltern beurteilen die Gesundheit ihrer Kinder als mittelmäßig, schlecht oder sogar sehr schlecht. Bei Kindern und Jugendlichen aus Familien mit niedrigem Sozialstatus liegt dieser Anteil aber mehr als doppelt so hoch im Vergleich zu den Gleichaltrigen aus Familien mit hohen Sozialstatus. Ebenso deutlich sind die Unterschiede im Auftreten von psychischen Auffälligkeiten.25 Legt man eine Gesamtbeurteilung zugrunde, die Angaben zu Verhaltensproblemen, emotionalen Problemen, Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität und Problemen im Umgang mit Gleichaltrigen einbezieht, sind in der niedrigen Sozialstatusgruppe mehr als ein Drittel der 3- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen der Risikogruppe zuzuordnen, während es in der hohen Statusgruppe etwa ein Zehntel der Gleichaltrigen sind (Abb. 3).

 

Abb. 3:
Allgemeiner Gesundheitszustand („mittelmäßig“ bis „sehr schlecht“) und psychische Auffälligkeiten bei 3- bis 17-jährigen Jungen und Mädchen nach Sozialstatus
Datenbasis: KiGGS Welle 126

Darüber hinaus finden sich bei Kindern aus der niedrigen Sozialstatusgruppe häufiger Essstörungen, Adipositas und körperliche Inaktivität, wie bereits die KiGGS-Basiserhebung aus den Jahren 2003-06 verdeutlichte.27 Vergleichsweise gering sind die Unterschiede bei akuten und chronischen Krankheiten des Kindesalters, einschließlich typischer Kinderkrankheiten wie Windpocken, Masern und Scharlach.28 Neurodermitis gehört zu den wenigen Krankheiten und Gesundheitsproblemen, die bei Kindern und Jugendlichen aus den höheren Einkommensgruppen häufiger auftreten.29

Zeitliche Entwicklungen und Trends

Lange Zeit erlaubte die eingeschränkte Datenlage keine Aussagen darüber, wie sich die sozialen Unterschiede in der Lebenserwartung und Gesundheit im Zeitverlauf entwickelt haben.30 Mittlerweile sind Analysen zu zeitlichen Entwicklungen und Trends möglich, z.B. auf Grundlage von Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund und des SOEP.

Die Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) bildeten z.B. die Grundlage für eine Analyse zeitlicher Entwicklungen in Bezug auf soziale Unterschiede in der ferneren Lebenserwartung ab dem 65. Lebensjahr.31 Untersucht wurden Unterschiede nach Einkommen (Entgeltpunkte) und Berufsstatus, der Beobachtungszeitraum erstreckte sich von 1995/96 bis 2007/08. Die Ergebnisse machen deutlich, dass sich die sozialen Unterschiede in der ferneren Lebenserwartung vergrößert haben. Zwar ist die Lebenserwartung in allen betrachteten Gruppen gestiegen, die Zugewinne fielen aber in den unteren Einkommens- und Berufsstatusgruppen geringer aus. Infolgedessen haben die Unterschiede zwischen den Einkommensgruppen (30-39 gegenüber 65+ Entgeltpunkte) im Beobachtungszeitraum um 1,7 Jahre (Abb. 4), die Unterschiede zwischen den Berufsstatusgruppen um 0,9 Jahre zugenommen.

Abb. 4:
Entwicklung der ferneren Lebenserwartung ab 65 Jahre von männlichen Rentenversicherten
zwischen 1995 und 2008 nach Entgeltpunkten
Datenbasis: DRV Bund32 

Mit den Daten des SOEP lassen sich unter anderem Veränderungen in der Selbsteinschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes im Zeitraum von 1994 bis 2013 nachzeichnen. Für die 30- bis 64-jährige Bevölkerung zeigt eine Analyse des Robert Koch-Institutes, die sich auf vier Beobachtungszeiträume (1994 bis 1998, 1999 bis 2003, 2004 bis 2008 und 2009 bis 2013) stützt, dass in der niedrigen Einkommensgruppe der Anteil der Männer und Frauen, die ihren allgemeinen Gesundheitszustand als weniger gut oder schlecht beurteilen, im Verlauf der letzten rund 20?Jahre zugenommen hat. In der hohen Einkommensgruppe und bei Frauen auch in der mittleren Einkommensgruppe ist eine gegenläufige Entwicklung zu beobachten, sodass sich die einkommensbezogene Ungleichheit in der Selbsteinschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes ausgeweitet hat.33

Was tun?

Weniger klar als die Fakten zur sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheits- und Lebenschancen sind die Erklärungen zu den Gründen – und damit auch zu den Strategien zur Verminderung dieser Ungleichheit.34 Genetische Unterschiede fallen als Erklärung aus: sie beeinflussen zwar Gesundheitsbiografie und Lebenserwartung von Individuen, können aber nicht die großen und zunehmenden Differenzen zwischen den sozialen Gruppen erklären. Auch die – durchaus vorhandenen – Unterschiede im Zugang zur und der Qualität in der medizinischen Versorgung spielen in Deutschland v.a. dank der GKV insgesamt eine nur sehr geringe Rolle. Und das Verhalten? Es stimmt: Menschen mit niedrigem sozio-ökonomischen Status verhalten sich durchweg gesundheitsriskanter als wohlhabende, besser gebildete und sozial abgesicherte Menschen – v. a. im Hinblick auf Tabakrauchen, Bewegung, Ernährung und Alkohol. Daraus wird dann oft der Schluss gezogen: selbst Schuld! Das ist auf zweierlei Gründen falsch. Zum einen erklären die Unterschiede im Gesundheitsverhalten nur knapp die Hälfte der Unterschiede in Gesundheit und Lebenserwartung35, die andere Hälfte muss sich aus anderen Faktoren erklären. Und zum anderen kann immer wieder nachgewiesen werden, dass ärmere Menschen subjektiv und objektiv über geringere Verhaltensspielräume verfügen und deshalb auch höhere Hürden zu überwinden haben, um z.B. das Rauchen aufzugeben oder sich regemäßig sportlich zu bewegen. Wer nicht weiß, wie er mit dem Geld bis Monatsende hinkommen kann, hat wenig Interesse daran, durch Änderungen seines Verhaltens die Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarktes zu senken, der ihn – wenn überhaupt – erst in Jahrzehnten treffen kann. Zudem wird das Gesundheitsverhalten ganz erheblich durch das Milieu bestimmt, in dem man lebt. Deshalb haben Information und Aufklärung zur Prävention von Krankheiten bei ärmeren Menschen auch stets eine sehr viel geringere Wirkung als bei Menschen mit mehr materiellem und sozialem Spielraum. Im Ergebnis solcher Kampagnen wird deshalb die sozial bedingte Ungleichheit meist nicht kleiner, sondern größer (‚Präventionsdilemma‘36). Wer in Armut lebt und von Burger, Pizza und Cola auf Müsli, Gemüse und Mineralwasser umsteigen möchte, muss dies meist gegen den Mainstream seiner sozialen Umgebung tun. Seine sozialen Netze sind für ein solches Vorhaben nicht hilfreich, sondern eher ein Hindernis. Um es trotzdem zu schaffen, braucht man ein gutes Selbstwertgefühl (‚ich bin wertvoll, und deshalb ist u.a. auch sinnvoll und mein Ding, in meine Gesundheit zu investieren‘) und ein starkes Gefühl der Selbstwirksamkeit (‚ich kann selbst gesetzte Ziele erreichen, wenn ich es mir vornehme‘). Gerade diese Eigenschaften können aber ärmere Menschen im Durchschnitt deutlich weniger entwickeln – ihre Biografie und ihre Lebenslage bieten ihnen wesentlich geringere Chancen auf Erlebnisse erfolgreicher Teilhabe, eigener Erfolge, nützlicher Anregungen und den Umgang mit hilfreichen Vorbildern. Aus diesen Gründen besteht schon seit Jahrzehnten in den Gesundheitswissenschaften weitgehend Einigkeit, dass reine Verhaltensprävention nur geringe Beiträge zu leisten vermag, dass es deshalb darauf ankommt, auch die soziale und materielle Umwelt zu verändern (‚Verhältnisprävention‘37). Diese Richtung wird seit der wegweisenden ‚Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung‘ der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1986 weltweit propagiert, kann sich aber immer noch nur langsam gegen die überkommenen und überholten Ansätze der ‚Gesundheitserziehung‘ und Appelle an die Selbstverantwortung durchsetzen. In Deutschland geht immerhin des Präventionsgesetz von 2015 diesen Weg: gefördert werden soll v.a. die Prävention in Lebenswelten, also KiTa’s, Schulen, Betrieben, Freizeiteinrichtungen, Altenheimen. Im Mittelpunkt dieser Interventionen steht nicht das Individuum mit seinem individuellen Gesundheitsverhalten, sondern die jeweilige Umwelt: diese soll durch Aktionen, die von den Nutzern und Bewohnern der jeweiligen Lebenswelt aufgrund einer eigenen Problemanalyse entwickelt und auch durchgeführt werden, bedürfnisgerechter und gesundheitsförderlich gestaltet werden. Exemplarisch sollen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer in solchen, auf allen Stufen partizipativ angelegten Projekten erfahren, dass ihre soziale und materielle Umwelt gemäß den eigenen Bedürfnissen veränderbar ist, dass es möglich ist, zusammen mit anderen etwas zu erreichen und dass am Ende die Umwelt auch weniger Gesundheitsrisiken und weniger Anreize zu gesundheitlich riskantem Verhalten enthält. Dieser Ansatz ist – als ‚partizipative Organisationsentwicklung‘ – bislang am stärksten in der betrieblichen Gesundheitsförderung verankert, wo im Ergebnis solcher Projekte die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit um bis zu 30 Prozent sinkt, und dies stabil über mehrere Jahre und für nahezu alle Krankheitsgruppen. Dies zeigt den hohen Stellenwert von Partizipation und realer Veränderungen in den Lebenswerten für die Prävention.

Ein durchaus gewünschtes Ergebnis solcher Projekte ist auch, dass in der Folge sehr viel Teilnehmerinnen und Teilnehmer an ihrem eigenen Gesundheitsverhalten arbeiten und dabei auch mehr Erfolge verbuchen können. Die Erfahrungen mit dem Lebenswelt-Ansatz zeigen, dass auch die Veränderung von gesundheitsriskantem Verhalten den ‚Umweg‘ über Veränderungen der Umwelt gehen muss. Sie zeigen aber auch, welche herausragende Bedeutung die Ressourcen ‚Selbstwertgefühl‘, ‚Selbstwirksamkeit‘ und ‚Verankerung in hilfreichen sozialen Netzwerken‘ für die Gesundheit haben. Ihre Förderung durch praktische Teilhabe ist nicht nur geeignet, Verhaltensänderungen zu ermöglichen, sondern die Verfügung über diese Ressourcen kann auch die Wirkungen lebenslanger Benachteiligungen mindestens zum Teil kompensieren – und damit die andere, nicht durch Verhalten erklärbare Hälfte der gesundheitlichen Ungleichheit. Denn diese ist das Ergebnis einer sehr großen Vielzahl von materiellen, kognitiven, physischen und psychischen Benachteiligungen, die zum Teil schon vor der Geburt einsetzen und sich über das gesamte Leben erstrecken – auf einen sehr groben Nenner gebracht: eine Kumulation des Mangels an Teilhabe. Dieser Mangel hängt sehr eng und sehr direkt mit geringem Einkommen zusammen: Geld ist ja nicht einfach ‚nur‘ Kaufkraft, sondern steht in Marktgesellschaften für die Möglichkeiten der Teilhabe an fast allen möglichen gesellschaftlichen Prozessen, vom Wohnen und Zusammenleben über Bildung, Essen, Ausgehen, Erholung, Sport etc. Alles Felder, in denen sowohl der Gesundheit förderliche, d.h. präventive oder auch salutogenetische, als auch die Gesundheit belastende, d.?h. pathogenetische Kräfte wirken können – je nachdem. Und in der Regel sind die eher gesundheitsförderlichen Varianten auf all diesen Feldern auch nicht die billigeren. Menschen mit mehr Geld haben also durchweg mehr Teilhabe, mehr Gestaltungsraum, mehr Selbstbestimmung. Zudem: Die Möglichkeiten, Geld zu verdienen, stehen regelmäßig in engem Zusammenhang mit der Stellung im Beruf. Berufliche Karrieren wiederum hängen in der Regel stark mit der Bildung zusammen. In den unteren Etagen der Arbeitswelt wird nicht nur weniger verdient, sondern es finden sich dort auch die Arbeiten und Arbeitsbedingungen mit überdurchschnittlich hohem Erkrankungsrisiko. Für Kinder aus armen Familien bzw. von armen Müttern sind die zahlreichen Hürden auf dem Weg zum erwachsenen Menschen von vornherein höher, weniger berechenbar und schwieriger aufgestellt. Jede verpasste oder gerissene Hürde bedeutet ein Minus an Teilhabechancen und auch an Teilhabefähigkeit sowie -motivation. Die Chancen für eine seinen Potenzialen entsprechenden Ausbildung, einem Netz freundlicher und hilfreicher Beziehungen, einer befriedigenden Arbeit und damit durchweg auch zu einem guten Einkommen stehen damit deutlich schlechter. Es fehlt dann eben nicht nur am Geld, sondern – dadurch vermittelt – auch am Selbstwertgefühl, an Erfahrungen, dass man sich Ziele setzen und diese auch erreichen kann. Auch das Vertrauen in die Verlässlichkeit gegenseitiger Unterstützung ist instabiler. Interessant sind zwei weitere Befunde: Die Korrelation zwischen Einkommen und Gesundheit lässt bei höheren Einkommen deutlich nach: Oberhalb von ca. 30.000 Euro netto pro Jahr und Person wird der Zugewinn an Gesundheit und Lebenserwartung durch immer mehr Geld immer geringer und verschwindet dann. Es gibt also eine Sättigungsgrenze. Und: Je ungleicher das Einkommen in einer Bevölkerung verteilt ist, desto stärker wirkt sie sich negativ auf die unteren Schichten aus, und auch den Wohlhabenden geht es dann vergleichsweise schlechter. Das gilt dann nicht nur für die Gesundheit, sondern auch für andere große soziale Probleme (Kriminalität, Gewalt, Drogen, Fremdenhass etc.). Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht ist deshalb der in Deutschland und der EU verbindliche, aber immer wieder angegriffene relative Armutsbegriff ohne Alternative. Der große britische Sozialepidemiologe Richard Wilkinson38 hat dafür den treffenden Slogan geprägt: Warum gerechtere Gesellschaften für alle besser sind.


Anmerkungen

1) Lampert T, Kroll LE, Dunkelberg A (2007): Soziale Ungleichheit der Lebenserwartung in Deutschland. Aus Politik und Zeitgeschichte 42, S. 11–18.

2) Ebenda und Lampert T, Kroll LE (2014): Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung. GBE kompakt 5(2). Internet: www.rki.de/gbe-kompakt (Stand: 11.12.2016).

3) Lampert T, Kroll LE, Dunkelberg A, (2007), a.a.O.

4) Kroh M, Neiss H, Kroll LE, Lampert T (2012): Menschen mit hohem Einkommen leben länger. DIW Wochenbericht 38, S. 3–15.

5) Becker R (1998): Bildung und Lebenserwartung in Deutschland. Eine empirische Längsschnittuntersuchung aus der Lebensverlaufsperspektive. Zeitschrift für Soziologie 27(2), S. 133–150.

Doblhammer G, Muth E, Kruse A (2008): Lebenserwartung in Deutschland: Trends, Prognose, Risikofaktoren und der Einfluss ausgewählter Medizininnovationen. Report. Rostocker Zentrum zur Erforschung des Demografischen Wandels, Rostock. Internet: www.vfa.de (Stand: 11.12.2016).

6) Lampert T, Kroll LE (2010): Armut und Gesundheit. GBE kompakt 1(5). Internet: www.rki.de/gbe-kompakt (Stand: 11.12.2016).

7) RKI – Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2009): 20 Jahre nach dem Mauerfall: Wie hat sich die Gesundheit in Deutschland entwickelt? Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert Koch-Institut, Berlin. Internet: www.rki.de (Stand: 11.12.2016).

8) Mielck A (2005): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Einführung in die aktuelle Diskussion. Verlag Hans Huber, Bern; Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.) (2009): Gesundheitliche Ungleichheit Grundlagen, Probleme, Perspektiven. 2., aktualisierte Auflage. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden; Lampert T, Richter M, Schneider S, Spallek J, Dragano N (2016a): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Stand und Perspektiven der sozialepidemiologischen Forschung in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 59(2), S. 153–165.

9) Busch MA, Schienkiewitz A, Nowossadeck E, Gößwald A (2013a): Prävalenz des Schlaganfalls bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56, S. 656-660; Gößwald A, Schienkiewitz A, Nowossadeck E, Busch MA (2013): Prävalenz von Herzinfakrt und koronarer Herzkrankheit bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56, S. 650–655.

10) Geyer S (2008a): Sozialstruktur und Krankheit. Analysen mit Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 51(10), S. 1164–1172.

11) Geyer S (2008b): Social inequalities in the incidence and case fatality of cancers of the lung, the stomach, the bowels, and the breast. Cancer Causes Control 19(9), S. 965–974.

12) Busch MA, Maske U, Ryl L, Hapke U (2013b): Prävalenz von depressiven Symptomen und diagnostizierter Depression bei Erwachsenen in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56 , S. 733–739; Green MJ, Benzeval M (2011): Ageing, social class and common mental disorders: longitudinal evidence from three cohorts in the West of Scotland. Psychological Medicine 41 , S. 565–574.

13) Langen U, Schmitz R, Steppuhn H (2013): Häufigkeit allergischer Erkrankungen in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56, S. 698–706.

14) Geyer et al., 2008b, a.a.O.

15) Lampert T, Kroll LE, von der Lippe E, Müters S, Stolzenberg H (2013): Sozioökonomischer Status und Gesundheit. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56(5/6), S.  814–821; Lampert T (2016): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. In: Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.) Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Wiesbaden, Springer VS, S. 121–137.

16) Lampert et al., 2013, a.a.O.

17) Lampert T (2013): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Die sozial ungleiche Verteilung der Erkrankungsrisiken und Gesundheitschancen in Deutschland. Habilitationsschrift. Medizinische Fakultät der Universität Leipzig, Leipzig.

18) Hoebel J, Finger J, Kuntz B, Lampert T (2016): Sozioökonomische Unterschiede in der körperlich-sportlichen Aktivität von Erwerbstätigen im mittleren Lebensalter: Welche Rolle spielen Bildung, Beruf und Einkommen? Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 59(2), S. 188–196.

19) Schneider, S (2007): Zur diametralen Wirkung körperlicher Bewegung in Beruf und Freizeit auf das Rückenschmerzrisiko – Eine bundesweite Repräsentativstudie unter Berücksichtigung weiterer sozialer Risikofaktoren. Deut Z Sportmed 58, S. 433–440.

20) Heindl I (2007): Ernährung, Gesundheit und soziale Ungleichheit. Aus Politik und Zeitgeschichte 46, S. 25–31.

21) Lampert et al., 2013a, a.a.O.

22) Jordan S, Lippe E vd (2013): Teilnahme an verhaltenspräventiven Maßnahmen. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56:878-884; Knesebeck Ovd, Bauer U, Geyer S, Mielck A (2009) Soziale Ungleichheit in der gesundheitlichen Versorgung – Ein Plädoyer für systematische Forschung. Gesundheitswesen 71, S. 59–62.

23) Lampert T (2011): Soziale Ungleichheit und Gesundheit im Kindes- und Jugendalter. Pädiatrie up2date 6(2): 117–142; Lampert T, Kuntz B, Hoebel J, Müters S, Kroll LE (2016b) Gesundheitliche Ungleichheit. In: Statistisches Bundesamt (Destatis), Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB), Zentrales Datenmanagement (Hrsg) Datenreport 2016. Ein Sozialbericht für die Bundesrepublik Deutschland. Bundeszentrale für politische Bildung, Bonn, S. 302–314.

24) Lampert, Kuntz, 2015, a.a.O.

25) Ebenda.

26) Ebenda.

27) Lampert, 2011, a.a.O.

28) Kamtsiuris P, Atzpodien K, Ellert U et al. (2007): Prävalenz von somatischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50 (5-6), S. 686–700.

29) Schlaud M, Atzpodien K, Thierfelder W (2007): Allergische Erkrankungen. Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50 (5/6), S. 701–710.

30) Kroll LE (2010): Sozialer Wandel, soziale Ungleichheit und Gesundheit – Die Entwicklung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten in Deutschland zwischen 1984 und 2006. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.

31) Kibele EU, Jasilionis D, Shkolnikov VM (2013): Widening socioeconomic differences in mortality among men aged 65 years and older in Germany. J Epidemiol Community Health 67(5), S. 453–457.

32) Ebenda.

33) Lampert T (2016): Soziale Ungleichheit und Gesundheit. In: Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.) Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Wiesbaden, Springer VS, S. 121–137.

34) Rosenbrock R, Gerlinger T. (2014): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung.3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern: Verlag Hans Huber.

35) Lantz PM, House JS et al (1998): Socioeconomic factors, health behaviors: results from a nationally representative prospective stdy of US adults, JAMA 21, S. 1703–1708.

36) Bauer U (2005): Das Präventionsdilemma, Wiesbaden, Springer VS.

37) Rosenbrock R (2015): Prävention in Lebenswelten – der Setting Ansatz. Zeitschrift füe Allgemeinmedizin, 51, S. 213–219.

38) Wilkinson R, Pickett K (2010): Gleichheit ist Glück, Warum gerechte Gesellschaften für alle besser sind. Haffmans & Tolkemitt Verlag.

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