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BTHG und SGB XI

Empfehlung zur Übernahme und Durchführung der Leistungen der Pflegeversicherung sowie der Erstattung (§ 13 Abs. 4 Satz 1 SGB XI) des GKV-Spitzenverbandes und der BAGüS

Mit dem dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III) wurde beim Zusammentreffen  von Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe eine Verpflichtung  für die Pflegekassen und die Träger der Eingliederungshilfe eingeführt, Vereinbarungen zur Übernahme der Leistung für die Pflegeversicherung durch den Träger der Eingliederungshilfe zu treffen. Voraussetzung ist allerdings, dass der Leistungsberechtigte jeweils zustimmt. Gemäß § 13 Abs. 4 SGB XI sollen der GKV-Spitzenverband und die BAG der überörtlichen Träger der Sozialhilfe (BAGüS) Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung durch die Pflegekassen bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung vereinbaren. Die BAGüS und der GKV-Spitzenverband haben im Dezember 2017 einen Entwurf vorgelegt, zu dem die Verbände Stellung nehmen konnten.

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) haben der Empfehlung von GKV und BAGüS nun zugestimmt, so dass diese mit Stand 10.04.2018 öffentlich ist.

Die Empfehlung enthält Regelungen

- zum Geltungsbereich,

- zur Vorbereitung der zu treffenden Vereinbarung,

- zur Übernahme der Leistungen der Pflegeversicherung durch den Träger der Eingliederungshilfe,

- zur Leistungserbringung, Abrechnung und Erstattung sowie

- zur Qualitätssicherung und Prüfung.

Bei den Ausführungen werden auch die Leistungen der Hilfe zur Pflege (SGB XII) in den Blick genommen, da der Träger der Hilfe zur Pflege nicht identisch mit dem Träger der Eingliederungshilfe sein muss.

Positiv ist, dass in der neuen Fassung klargestellt wird, dass

- die Leistungen der Eingliederungshilfe auch dabei nach der Maßgabe des § 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig sind. (Präambel)

-   fortlaufende Leistungen der Eingliederungshilfe im Sinne dieser Empfehlung Leistungen der Eingliederungshilfe sind, die die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, insbesondere eine möglichst selbstbestimmte und eigenverantwortliche Lebensführung im eigenen Wohnraum, ermöglichen oder erleichtern (§ 1 Abs. 4).

- die Regelungen des Rechtsbehelfsverfahrens unberührt bleiben. Anträge und Widersprüche sind bei dem jeweils zuständigen Leistungsträger einzureichen. Sofern bei dem nicht zuständigen Leistungsträger ein Antrag oder Widerspruch des Leistungsberechtigten eingeht, leitet er diesen unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiter (§ 3 Abs. 5).

Ansonsten bleibt es bei den kritischen Punkten, die der Paritätische in seiner Stellungnahme abgelehnt hat. Eine Nutzung der rechtlich vorhandenen Handlungsspielräume bei der DURCHFÜHRUNG und Gestaltung der Leistungen ist nicht erkennbar. Die Empfehlung wird von zusätzlichen Vorgaben bestimmt (z. B. zur Qualitätssicherung und zur Abwicklung der Erstattung). Die bisher bestehende Flexibilität bei der Inanspruchnahme einiger Leistungen der Pflegeversicherung, wie z. B. bei der Verhinderungspflege oder dem Entlastungsbetrag, wird mit der Integration dieser Leistungen in die Eingliederungs- und Pflegehilfen gem. SGB XII und der damit oftmals verbundenen starren Bewilligungspraxis bei der Gewährung dieser Leistungen aufgegeben. Sie zementiert damit die geltende Rechtslage und deren derzeit gebräuchlichen Abläufe.

Der Paritätische stellt fest, dass ein Mehrwert für Menschen mit Behinderung nicht zu erkennen ist, da die Chance nicht genutzt wurde, die Gewährung beider Leistungen und die Verfahrensregelungen aufeinander abgestimmt zu gestalten. Nach Auffassung des Paritätischen entsteht ein bürokratischer Mehraufwand für alle Beteiligten, der den Zielen und der Intention des Gesetzgebers, „Leistungen wie aus einer Hand“ zu gewährleisten und Entlastung für den Menschen mit Behinderung zu erreichen, entgegensteht. Insofern darf man auf die Ergebnisse der bis zum 1. Juli 2019 durchzuführenden Evaluation gespannt sein (§ 13 Abs. 4b).

Die Empfehlung ist im Anhang beigefügt. Des Weiteren ist eine Fassung beigefügt, in der ein Abgleich mit dem Entwurf der Empfehlung (Stand Dezember 2017) und der beschlossenen Empfehlung (April 2018) im Änderungsmodus vorgenommen wird.

2018_04_16 Empfehlungen nach § 13 Abs. 4 SGB XI.pdfAbgleichDez 2017 April 2018 .pdf
 


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